Tracciato Cardiotocografico

La cardiotocografia è il rilevamento dell'attività cardiaca fetale e della contrazione uterina mediante trasduttori. La differenza fra una rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il successivo) è detta "variabilità a breve termine". Poiché tutto ciò è sotto controllo centrale (simpatico e parasimpatico), nel momento in cui si viene a perdere il controllo sulla frequenza da parte delle strutture ipotalamiche, è segno che queste sono in sofferenza. La perdita della variabilità è quindi strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali superiori, in quanto la frequenza è legata al livello dell'ossigenazione centrale. Oggi esistono sistemi computerizzati per standardizzare la risposta ed eliminare la valutazione soggettiva del tracciato cardiotocografico da parte del medico.

La cardiotocografia è estremamente diffusa ed è stato il primo esame ad essere impiegato di routine. Essa consiste nel rilevamento e nella registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine (tramite un tocografo). L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il rilevamento della frequenza cardiaca fetale (FCF), mentre il tocografo si basa su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico e non con ultrasuoni, per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono uterino. Per vedere bene le contrazioni uterine si può mettere la sonda all'interno della cavità uterina.

Ai fini della valutazione del tracciato cardiotocografico, si esaminano i seguenti parametri:

  1. Frequenza cardiaca: si va a vedere la linea di base, cioè la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la frequenza cardiaca di base e la si trova fra le due linee che indicano 120 e 160 se si tratta di un feto a termine, ma è maggiore se il feto è prematuro. Si parla di "bradicardia" se è inferiore a 120 e di "tachicardia" se è superiore a 160 battiti al minuto.
  2. Variabilità: è la differenza fra la frequenza massima e quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa, ma essa si aggiusta in base a stimoli provenienti dal sistema nervoso centrale, in base ad informazioni derivanti dai chemocettori e dai barocettori. La variabilità è l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità, tanto meglio sta il bambino. La variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al minuto; normalmente oscilla sui 15 battiti al minuto. è stata fatta una classificazione della variabilità:
  3. Accelerazioni: corrispondono di solito ai movimenti fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i movimenti del feto. Le accelerazioni, per essere tali, devono superare i 5 battiti cardiaci al minuto e devono durare più di 15 secondi.
  4. Decelerazioni: sono variazioni in basso della frequenza, caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine. Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1". Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" o "Dip 2" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a compressione sul funicolo ombelicale (entrambe sono quindi espressione di ipossia cerebrale). Più recentemente, in particolare, la decelerazione variabile è stata messa in relazione anche ad un aumento del tono vagale, come la decelerazione precoce, pur confermando che è espressione della messa in atto di una certa centralizzazione del circolo (in pratica, si ha l'attivazione dei baro- e dei chemocettori periferici); invece, la decelerazione tardiva ha significato più grave, in quanto si ha per la perdita della centralizzazione del circolo, per ipossia del sistema di conduzione cardiaco (in caso di più di due di tali decelerazioni è indicato il taglio cesareo).
Le contrazioni uterine riducono l'ossigenazione e, se il bambino è già in uno stato di sofferenza fetale cronica, si vede che con la contrazione si scompensa (sofferenza fetale acuta). Su questo principio si basa la prova con ossitocina: si somministra ossitocina, che determina una contrazione uterina e conseguentemente ipossia fetale acuta. Si fa contemporaneamente una registrazione cardiotocografica, che evidenzia una diminuzione della frequenza cardiaca. Tale esame è detto "cardiotocografia in condizioni di sforzo" o stress test (la cardiotocografia in condizioni normali viene anche detta non stress test o NST).

La cardiotocografia dimostra che si può:

  1. ridurre notevolmente la mortalità in travaglio;
  2. rischiare di eccedere in tagli cesarei, specialmente in caso di decelerazioni variabili: si pensa che il bambino sia in sofferenza e si pratica un taglio cesareo, mentre il bambino avrebbe sopportato bene anche un parto per vie naturali.
Un meccanismo fondamentale di difesa del feto in situazioni di ipossia è la cosiddetta "centralizzazione del circolo", cioè la riduzione del circolo nel distretto inferiore nel tentativo di mantenere il circolo normale a livello cardiaco e cerebrale. In caso di sofferenza fetale, si deve ricercare questo segno tramite la flussimetria, che evidenzia la riduzione del circolo nell'aorta discendente, e tramite l'amnioscopia, che evidenzia l'emissione del meconio. Non si riesce però a valutare da quanto tempo il feto è in tale situazione e per quanto tempo si può andare avanti.

Un importante parametro da tenere sempre presente è costituito dai cosiddetti "stati comportamentali del feto": esso infatti alterna periodi di attività e di quiete, durante i quali il tracciato è decisamente più basso. L'interpretazione del tracciato cardiotocografico, come abbiamo visto, varia a seconda se questo viene effettuato durante il travaglio o durante le ultime 4 settimane di gravidanza. In travaglio si dà più importanza alle decelerazioni e si valuta se sono sfasate rispetto alle contrazioni uterine; fuori travaglio si dà importanza alla variabilità ed alle accelerazioni, invece le decelerazioni sono sempre considerate patologiche. I tracciati vanno comunque visti anche alla luce degli stati comportamentali del feto.

Studi condotti su neonati a termine e pretermine hanno consentito di identificare, con l'osservazione prolungata del comportamento neonatale, una serie di parametri che permettono di valutare l'integrità neurologica di un neonato: questi "stati di comportamento neonatali" vengono definiti in base alla coincidenza di tono muscolare, motilità oculare, tracciato elettroencefalografico, frequenza cardiaca, stato di sonno-veglia, pianto. Il meccanismo maturativo del feto non viene modificato nella sua evoluzione dal "momento" del parto, ma prosegue nelle sue tappe sia in utero che fuori. Questo concetto della maturazione progressiva nel corso della gravidanza ha spostato l'attenzione dal comportamento del neonato a quello del feto ed ha consentito di identificare, nel feto a termine, "stati comportamentali" analoghi a quelli del neonato.

Dopo la 36a settimana di gravidanza, il feto presenta una alternanza dei 4 stati comportamentali (tono muscolare, respiro - dato dai movimenti diaframmatici -, movimenti oculari, movimenti fini degli arti), testimonianza della maturazione del sistema nervoso centrale che finisce nel primo anno di vita, con un livello di stabilità ed una percentuale di coincidenza elevati. La coincidenza è valutata su periodi di 3 minuti. In condizioni di ipossia cerebrale, il feto perde successivamente, in ordine inverso, questi parametri che aveva acquisito. Con il profilo biofisico (valutazione di tali parametri di motricità) si hanno delle risposte più immediate, rispetto all'ecografia, sullo stato di benessere del feto. Esistono anche dei parametri accessori, che sono: movimenti di espansione della gabbia toracica (presenti nella veglia), svuotamento della vescica (anche questo può essere presente nel periodo di veglia), suzione (presente nel sonno e non nella veglia). Sulla base di questi concetti, sono stati distinti 4 tipi di tracciato cardiotocografico sulla base degli stati comportamentali del feto:

Per queste informazioni si ringrazia il sito : http://www.neonatologia-online.it