Tracciato
Cardiotocografico
La cardiotocografia è il rilevamento dell'attività cardiaca
fetale e della contrazione uterina mediante trasduttori. La differenza fra una
rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il
successivo) è detta "variabilità a breve termine". Poiché tutto ciò è sotto
controllo centrale (simpatico e parasimpatico), nel momento in cui si viene a
perdere il controllo sulla frequenza da parte delle strutture ipotalamiche, è
segno che queste sono in sofferenza. La perdita della variabilità è quindi
strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali
superiori, in quanto la frequenza è legata al livello dell'ossigenazione
centrale. Oggi esistono sistemi computerizzati per standardizzare la risposta ed
eliminare la valutazione soggettiva del tracciato cardiotocografico da parte del
medico.
La cardiotocografia è estremamente diffusa ed è stato il primo
esame ad essere impiegato di routine. Essa consiste nel rilevamento e nella
registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine (tramite
un tocografo). L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il
rilevamento della frequenza cardiaca fetale (FCF), mentre il tocografo si basa
su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico e non con ultrasuoni,
per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono
presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono
uterino. Per vedere bene le contrazioni uterine si può mettere la sonda
all'interno della cavità uterina.
Ai fini della valutazione del tracciato cardiotocografico, si
esaminano i seguenti parametri:
- Frequenza cardiaca: si va a vedere la linea di base, cioè
la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la
frequenza cardiaca di base e la si trova fra le due linee che indicano 120 e
160 se si tratta di un feto a termine, ma è maggiore se il feto è prematuro.
Si parla di "bradicardia" se è inferiore a 120 e di "tachicardia" se è
superiore a 160 battiti al minuto.
- Variabilità: è la differenza fra la frequenza massima e
quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa, ma essa si aggiusta in
base a stimoli provenienti dal sistema nervoso centrale, in base ad
informazioni derivanti dai chemocettori e dai barocettori. La variabilità è
l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un
battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica
del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità, tanto meglio sta il
bambino. La variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al
minuto; normalmente oscilla sui 15 battiti al minuto. è stata fatta una
classificazione della variabilità:
- tipo 0: silente (FCF <5);
- tipo 1: ondulatoria ristretta (FCF fra 5 e 10);
- tipo 2: ondulatoria (FCF fra 10 e 25);
- tipo 3: saltatoria (FCF >25).
- Accelerazioni: corrispondono di solito ai movimenti
fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo
schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i
movimenti del feto. Le accelerazioni, per essere tali, devono superare i 5
battiti cardiaci al minuto e devono durare più di 15 secondi.
- Decelerazioni: sono variazioni in basso della frequenza,
caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le
contrazioni uterine. Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè
iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale
per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1". Le
decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o
"variabili" o "Dip 2" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni
tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a
compressione sul funicolo ombelicale (entrambe sono quindi espressione di
ipossia cerebrale). Più recentemente, in particolare, la decelerazione
variabile è stata messa in relazione anche ad un aumento del tono vagale,
come la decelerazione precoce, pur confermando che è espressione della messa
in atto di una certa centralizzazione del circolo (in pratica, si ha
l'attivazione dei baro- e dei chemocettori periferici); invece, la
decelerazione tardiva ha significato più grave, in quanto si ha per la
perdita della centralizzazione del circolo, per ipossia del sistema di
conduzione cardiaco (in caso di più di due di tali decelerazioni è indicato
il taglio cesareo).
Le contrazioni uterine riducono l'ossigenazione e, se il bambino
è già in uno stato di sofferenza fetale cronica, si vede che con la contrazione
si scompensa (sofferenza fetale acuta). Su questo principio si basa la prova con
ossitocina: si somministra ossitocina, che determina una contrazione uterina e
conseguentemente ipossia fetale acuta. Si fa contemporaneamente una
registrazione cardiotocografica, che evidenzia una diminuzione della frequenza
cardiaca. Tale esame è detto "cardiotocografia in condizioni di sforzo" o stress
test (la cardiotocografia in condizioni normali viene anche detta non stress
test o NST).
La cardiotocografia dimostra che si può:
- ridurre notevolmente la mortalità in travaglio;
- rischiare di eccedere in tagli cesarei, specialmente in
caso di decelerazioni variabili: si pensa che il bambino sia in sofferenza e
si pratica un taglio cesareo, mentre il bambino avrebbe sopportato bene
anche un parto per vie naturali.
Un meccanismo fondamentale di difesa del feto in situazioni di
ipossia è la cosiddetta "centralizzazione del circolo", cioè la riduzione del
circolo nel distretto inferiore nel tentativo di mantenere il circolo normale a
livello cardiaco e cerebrale. In caso di sofferenza fetale, si deve ricercare
questo segno tramite la flussimetria, che evidenzia la riduzione del circolo
nell'aorta discendente, e tramite l'amnioscopia, che evidenzia l'emissione del
meconio. Non si riesce però a valutare da quanto tempo il feto è in tale
situazione e per quanto tempo si può andare avanti.
Un importante parametro da tenere sempre presente è costituito
dai cosiddetti "stati comportamentali del feto": esso infatti alterna periodi di
attività e di quiete, durante i quali il tracciato è decisamente più basso.
L'interpretazione del tracciato cardiotocografico, come abbiamo visto, varia a
seconda se questo viene effettuato durante il travaglio o durante le ultime 4
settimane di gravidanza. In travaglio si dà più importanza alle decelerazioni e
si valuta se sono sfasate rispetto alle contrazioni uterine; fuori travaglio si
dà importanza alla variabilità ed alle accelerazioni, invece le decelerazioni
sono sempre considerate patologiche. I tracciati vanno comunque visti anche alla
luce degli stati comportamentali del feto.
Studi condotti su neonati a termine e pretermine hanno
consentito di identificare, con l'osservazione prolungata del comportamento
neonatale, una serie di parametri che permettono di valutare l'integrità
neurologica di un neonato: questi "stati di comportamento neonatali" vengono
definiti in base alla coincidenza di tono muscolare, motilità oculare, tracciato
elettroencefalografico, frequenza cardiaca, stato di sonno-veglia, pianto. Il
meccanismo maturativo del feto non viene modificato nella sua evoluzione dal
"momento" del parto, ma prosegue nelle sue tappe sia in utero che fuori. Questo
concetto della maturazione progressiva nel corso della gravidanza ha spostato
l'attenzione dal comportamento del neonato a quello del feto ed ha consentito di
identificare, nel feto a termine, "stati comportamentali" analoghi a quelli del
neonato.
Dopo la 36a settimana di gravidanza, il feto presenta una
alternanza dei 4 stati comportamentali (tono muscolare, respiro - dato dai
movimenti diaframmatici -, movimenti oculari, movimenti fini degli arti),
testimonianza della maturazione del sistema nervoso centrale che finisce nel
primo anno di vita, con un livello di stabilità ed una percentuale di
coincidenza elevati. La coincidenza è valutata su periodi di 3 minuti. In
condizioni di ipossia cerebrale, il feto perde successivamente, in ordine
inverso, questi parametri che aveva acquisito. Con il profilo biofisico
(valutazione di tali parametri di motricità) si hanno delle risposte più
immediate, rispetto all'ecografia, sullo stato di benessere del feto. Esistono
anche dei parametri accessori, che sono: movimenti di espansione della gabbia
toracica (presenti nella veglia), svuotamento della vescica (anche questo può
essere presente nel periodo di veglia), suzione (presente nel sonno e non nella
veglia). Sulla base di questi concetti, sono stati distinti 4 tipi di tracciato
cardiotocografico sulla base degli stati comportamentali del feto:
- tracciato di tipo A: è presente durante la quiete; è un
tracciato poco variabile e senza accelerazioni; è importante valutare la
durata: se dura più di 40 minuti è certamente patologico;
- tracciato di tipo B: è presente durante la veglia; è un
tracciato variabile, con accelerazioni corrispondenti ai movimenti fetali;
- tracciato di tipo C: presenta una certa variabilità, ma
non ci sono movimenti;
- tracciato di tipo D: è molto variabile e di difficile
valutazione.
Per queste informazioni si ringrazia il sito :
http://www.neonatologia-online.it